21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道
7月18日，强生公司以《通胀削减法案》（IRA）中的药品价格谈判条款违宪为由，向美国政府提起诉讼，成为第四个就IRA中的药品价格谈判起诉美国政府的大型制药公司。其余三家是默沙东、百时美施贵宝和安斯泰来。
在新泽西州的美国地方法院，强生表示，由医疗保险进行的价格谈判将违反美国宪法第一和第五修正案。这与默沙东、百时美施贵宝和安斯泰来在各自的诉讼中提出的理由相同。强生在一份新闻稿中表示，政府正迫使强生以法律规定的显著低于市场价的价格提供其创新的专利药物，这将破坏公司目前为患者提供开创性疗法的医药创新周期，并警告IRA的影响将溢出到非医疗保险市场。
2022年，美国政府通过了《通货膨胀削减法案》，该法案赋予了联邦医疗保险（Medicare）在其60年历史上首次谈判药品价格的权力。该法案条款声称，旨在使美国老年人更能负担得起药品，但可能会减少制药行业的利润。根据公开信息，美国将选择10种药物进行第一轮价格谈判，并将于9月1日公布第一轮谈判中选定的药物清单。生产这些药物的公司面临10月份签署协议参与谈判的最后期限。
从强生公司的反应来看，IRA中的药品价格谈判条款给公司带来了较大的压力。对此现状，医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡在接受21世纪经济报道记者采访时表示，《通胀削减法案》给一众跨国药企带来了较大的压力，从现有趋势来看，后续应该还会有其他公司加入起诉的队伍。不过，这也要看美国地方法院的判决结果，毕竟现在高价药对普通患者而言也带来了不小的经济的压力，如此也使得完全推翻IRA的可能性很小。
遭降价打击
从目前各MNC企业的声明中不难看出，美国药品价格谈判现阶段瞄准的皆是大品种的畅销药物。
强生在声明中就表示，其治疗血栓和降低中风风险的药物Xarelto将在2023年进行价格谈判，因为这款药物是医疗保险D部分患者获得报销最多的10种药物之一。但医疗保险谈判实质上迫使强生公司按照政府设定的条款提供Xarelto，而该公司“永远不会自愿”同意。
强生声称，这违反了宪法第五修正案的规定，即禁止政府在没有合理赔偿的情况下没收私有财产。
强生去年从Xarelto获得了24.7亿美元的收入。新规定迫使该公司同意联邦政府正在就公平的药品价格进行谈判。这迫使公司做出违反宪法第一修正案的“虚假和误导性陈述”。
强生公司认为，由于政府“单方面决定”药品价格，该条款不涉及真正的谈判。强生在诉状中表示，真正的谈判包括找到一种双方都能自由达成协议的方式。“虽然政府可能会选择欺骗性地将该计划描述为涉及‘协议’以‘谈判’一个‘公平’价格，但它不能强迫制造商回应其误导性信息。”针对强生公司的说法，目前美国卫生与人类服务部（简称“美国卫生部”）没有立即给出回应。
在强生之前，默沙东、百时美施贵宝和安斯泰均就《通胀削减法案》对美国卫生部提起过诉讼。例如，在6月5日，默沙东发表的一份声明严厉控诉《通胀削减法案》对于以患者为中心的创新、价值及可及性的负面影响。默沙东指出，“IRA制造了一种错误印象”，即像默沙东这样药企是“自愿参与者”并签署一份“协议”，传达政府设定的价格是“谈判”的“公平”结果。但实际上这属于一种胁迫，“简直就是敲诈”。
默沙东预计，其糖尿病药物Januvia（西格列汀）将出现在这份名单里。而诸如Janumet（西格列汀/二甲双胍）和Keytruda（pembrolizumab）等重磅炸弹，也将陆续受到IRA的影响。
实际上，在《通货膨胀削减法案》颁布后，不少企业也不得不实现药品降价，例如，在胰岛素价格“狂飙”多年后，礼来、诺和诺德、赛诺菲均完成了降价超70%的指标。3月16日，赛诺菲宣布将Lantus（甘精胰岛素注射液）100 U/mL在美国的价格下调78%，所有患者自付费用上限为35美元，无论是否有商业保险。同时，短效Apidra（赖谷胰岛素注射液）100 U/mL的价格下调70%。所有措施将于2024年1月1日生效。3月14日，诺和诺德宣布将降低美国市场的胰岛素产品价格，其中门冬胰岛素降价75%，人胰岛素和地特胰岛素降价65%，同时还将降低预充填胰岛素笔、长效和短效胰岛素瓶以及混合胰岛素产品的价格，以使其与各自的胰岛素产品价格相匹配。新价格将从2024年1月1日起执行。
谈及降价背后的影响意义时，有券商医药行业分析师在接受21世纪经济报道记者采访时表示，2022年，美国总统签署了《平价医疗法案》的扩展法案以及《通货膨胀削减法案》，旨在降低医疗保险的成本，在这样的大背景下，对于使用人群庞大并且价格高昂的药物必然成为优先落实的对象，这也是三家胰岛素巨头的价格骤降原因之一。
“这样巨大的降幅也反映出胰岛素品类药物在此之前的超高利润，医药巨头倚仗专利和技术长期攫取高额利润在美国此前的医疗体系下也是成了医疗保险成本高企不下的重要原因。”上述分析师说。
剑指高价药
各家MNC重磅药物成为“箭靶”的同时，高价药也难逃降价命运。
赵衡指出，随着美国65周岁以上的老年人口占比上升到17%，老年人医保Medicare获得了高增长。而高价特药已经占据美国药品总开支的50%，这些特药的主要消费者是老年人，扩大了医保的开支。尽管美国政府对高价药的巨灾保险部分实行高额补贴，虽然给自身财政带来了负担，但也满足了高价药的消费需求。这三大原因都可以说明，《通胀削减法案》对高价药影响最大。
相关数据也显示，无论是从人均还是总量，美国是世界上医疗开支最高的国家。2021年，美国医疗开支为4.3万亿美元，占到GDP的18.5%。多头支付虽然是美国医疗开支较高的重要原因，但政府对医疗开支的高额补贴也是推动医疗开支高增长的主要原因之一。
如果仅从处方药领域来看，在2021年全美处方药开支中，Medicare Part D（医疗保险处方药计划）的总药品开支为2157亿美元，占全美药品开支的35.8%，Medicare Part B（补充性医疗保险）的药品花费则为404亿美元，占全美药品开支的6.7%。另外Medicaid在2021年的药品开支为860亿美元，占全美药品花费的14.3%。也就是说，Medicare和Medicaid两项主要联邦保障占全美药品开支的比例达到了57%，而商业保险和个人自费占比为43%。医保占比就已经远远超过了商业保险。
另据美国CBO（国会预算办公室）的测算，从2023-2031年，IRA在药价谈判上可以节约共600亿美元，但限制药价涨幅则可以节约共960亿美元。
由于美国原先对药价的设定没有监管，高药价的问题并不是仅仅因为上市价格高，而是在随后不断的涨价才出现了让支付方和个人用户觉得难以承受。
Latitude Health研报《IRA对创新药出海影响的分析》指出，以重磅肿瘤药伊布替尼为例，2021年，Medicare Part D在伊布替尼上平均每个获赔者的花费是12.1万美元。但在2013年，伊布替尼每个获赔者的花费还不到2万美元，2014年，其药价涨幅超100%，每个获赔者的花费超过了4万美元，之后每年的涨幅都远超10%。
上述研报还指出，2023年3月15日，CMS公布的Medicare Part B第一批过去一年药价增速超过通胀需要进行返还的27个药品。这27个药中有多个药品和慢性肾病、癌症、化疗副作用以及器官移植有关，价格昂贵，其中包括药王修美乐。在这27个药中，在有2021年Medicare Part B 每人每年平均花费的药品19个，其中8个每人每年平均花费超过1万美元。根据CMS公布的截至2023年4月1日的这些药的平均销售价格（Average Sales Price）和2022年4月1日的数据相比较，有18个药有可比的数据，他们的平均销售价格的平均涨幅达到了18%，最高的涨幅高至52%，远超通胀。
“随着美国财政压力的增加，如何在提高个人药品福利的基础上降低财政的负担成为美国政府的主要政策出发点。”赵衡说，《通胀削减法案》的出台正是为了实现这一政策意图，通过将高价药的成本转移给保险公司和药企，美国政府一方面将成功摆脱在药品开支上的重担，另一方面也将推动保险公司去和药企谈判以促进药价下降，而不是像原先那样，保险公司和药企共同通过财政补贴来获益。
上述分析师也强调，《通胀削减法案》出台后带来的一连串市场反应都是药企、美国政府、保险公司、PBM等多方之间利益冲突的体现，这也是多年自由定价带来药价上涨后的必要调控。这也意味着，这一法案被取消的可能性几乎为零，企业需要做的是做好自身战略调整，更好的应对法案落实。
对本土Biotech影响几何？
钱不可能永远赚下去。从目前的条款来看，IRA还赋予了美国医保与药企进行谈判的权利，推出“药价封顶”，从顶层设计上也是在杜绝未来利用技术维持超长期高价收获超额利润的现象。而高价药下降尽管对患者而言是一大利好，但对MNC巨头企业而言无疑是一场噩梦。
这也使得如何应对IRA带来的影响成为诸多企业在关注的重点议题。为此，在2023年5月，辉瑞CEO Albert Bourla将药品定价改革称为“拿枪顶着脑袋的谈判”，认为这会损害利润并延缓创新药物研发，并表示他希望制药商提起诉讼以试图阻止进程。
2023年2月，在与投资者的财报电话会议上，诺华CEO Vas Narasimhan等强调，将致力于废除IRA药品定价规定的某些方面。Narasimhan表示该法案存在意外的长期创新扭曲，对供应于医疗保险人群的小分子及相关药物不利，也不利于癌症适应症扩大、心血管疾病或呼吸系统疾病等需要更长时间才能产出的药物。
在赵衡看来，美国药品谈判会使得药企改变适应症策略、对标产品预期调整，利好生物类似药。具体而言，降价可能让一些研究管线变得不再有吸引力，这也使得需要较大的研究投入和较长放量过程的药品的吸引力降低。基于此，药企需要改变适应症上市策略，特别是IRA药品谈判从第一个适应症算起，过去从小适应症切入，尽快上市，再增加到大适应症，有助于快速进入，但不利于放量，IRA出台后这种做法不再合适。
“这也要求企业进行策略细节的调整，比如，改变小适应症先上的策略，改为大适应症先上，尽快销售达峰，砍掉小分子药物，更多集中在大分子药物等。”赵衡说。
另外，不少对标美国产品的公司也需要调整预期。例如，正在对标已上市药品来做Me-too、Me-Similar、Me-Better的研发厂商，如果对标产品降价，意味着竞品的估值、定价、销售预期都会改变。
以PD-1为例，这一市场从来都不缺入局者。根据IQVIA数据，截至2023年3月底，国内已有16个PD-（L）1产品获批上市，其中，恒瑞医药(45.960, -0.73, -1.56%)自主研发的人源化抗PD-L1单克隆抗体阿得贝利单抗在2023年初获批上市，成为国内第五个获批上市的PD-L1抑制剂。另外还有5个产品正在申请上市，例如，石药集团的SG001和正大天晴的TQB2450，预计将在明年初陆续获批上市。同时，已上市的16个PD-1/L1产品中，有8个产品正在申请更多的新适应症。
但受到药品价格谈判的影响，国外PD-1产品已然受到波及。以O药为例，截至2023年3月的数据显示，30个适应症全部获得了FDA的加速审批，其中就包括肝细胞癌适应症在2017年9月获得加速审批，但2021年7月撤回。而MedPAC的报告显示，在此期间，Medicare已经在这一适应症上已经花费了6800万美元。加速审批上市到撤回之间的时间越长，Medicare Part B支付的总金额可能也越高。MedPAC在报告中建议Medicare未来对这类加速审批的药物设置报销上限。这说明快速审批药品的数量以及所带来的Medicare Part B的费用增加已经引起了关注，对于药品的研发、上市以及支付的报销来说，这方面相关政策的发展都值得紧密关注。
MedPAC的建议具备很强的政策风向标，对美国医保政策的走向不可小视。而包括百济神州(117.480, -0.48, -0.41%)、君实生物(38.440, -0.08, -0.21%)等在内的国产创新药企龙头正加速推动PD-1“出海”。“尽管IRA药品谈判短期对本土创新药企没什么影响，特别是百济的替雷利珠单抗出海是低价竞争，影响更是较小。但随着默沙东‘K药’、百时美施贵宝‘O药’在收到IRA药品谈判后价格下降，百济的替雷利珠单抗价格优势不再，也会出现相应的市场影响。”赵衡对21世纪经济报道记者说。
从各方面的信号来看，IRA未来不仅仅是MNC企业的噩梦，本土创新药企也会受到一定的波及，只是时间罢了。本土创新药企能否应对IRA的影响？仍需时间验证。
